【FAX注文書】　・　FAX番号： 092-626-5667

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　電話番号 　 　ＦＡＸ番号 　
※FAX番号の記入をなるべくお願いいたします。

商品名 単価 数量 金額
　ざくろ５倍濃縮果汁・紙パック（500ml）　　１本 ￥２，５００ 　 　
　ざくろ５倍濃縮果汁・紙パック（500ml）　　２本 ￥５，０００ 　 　
　ざくろ５倍濃縮果汁・紙パック（500ml）　　３本 ￥７，５００ 　 　
　ざくろ５倍濃縮果汁・紙パック（500ml）　　６本 ￥１５，０００ 　 　

合計金額 　
＊別途、送料が加算されます。（北海道、沖縄、離島を除き、全国６００円）
＊只今、２本セットは送料無料キャンペーン中です。
＊３本セット、６本セット及び１２本セットは、代引き手数料と送料が無料です。

　■お支払い方法　 ＊誠に申し訳ございませんが、FAXでのご注文は代金引換のみとさせて頂きます。（クレジットカード及びNP後払いの決済手続きにメールアドレスが必要となるため。）

　■確認FAX送付 　□　希望する　　□　希望しない
※必ずどちらかを記入してください。記入のない場合は、発送いたしません。
※希望しないを選択されたお客様へ：
　　確認ＦＡＸは送りませんが、発送等の連絡がございます。出来るだけＦＡＸ番号の記入もお願い致します。

　■配送時間指定 □　午前中　 　□　１２時〜１４時　　　□　１４時〜１６時
□　１６時〜１８時　　　□　１８時〜２１時　　　□　指定なし

販売業者名 フコイダンジャパン
健康食品部門
事業内容：健康食品販売
所在地 福岡市東区筥松４丁目４番　３−９０１号
代表者 福元　美津子
お問合せ先 電話）　０９２−６２６−５６６６　　　FAX ）　０９２−６２６−５６６７